2010 년 3월23일에 오바마 대통령에 의해 서명되어 건강 보험 개혁법 (일명 오바마 케어 또는 Affordable Care Act) 이 공포되었고 이는 1965년 메디케어, 메디케이드 건강 보험 시행이후 가장 획기적인 건강 보험 제도의 변화로 인정되고 있습니다. 이 건강 보험 개혁의 목적은 건강 보험 무 보험자의 수를 줄이고 전반적인 의료 비용을 낮추며 의료 보험의 질을 향상시키고 다변화 되어있는 의료 보험 체계를 단일화 시키려는 목적을 가지고 있습니다. 새로운 건강 보험 개혁법 하에서는 기존 질병으로 보험 가입이 거절당하는 일이 없게 됩니다.
캘리포니아에서는 2014년부터 본격적으로 시행되는 오바마 건강 보험 개혁법의 내용을 실행하기위해 구체적인 법을 전국에서 첫번째로 제정하게 되었으며 그 결과로 건강 보험이 없는 캘리포니아 주민들이 건강 보험을 구입하고 정부 지원을 받을 수 있는 장소 (marketplace -Covered California)를 만들어 제공하게 될 것입니다. 보험을 비교 구입할 수 있는 marketplace 를 각 주나 연방 정부에 설치하도록 되어 있슴). 캘리포니아에서는 이 시장터인 Covered California를 통해 질 좋은 건강보험을 쉽고 간편하게 비교하여 가입할 수 있도록 도와주게 될 것이며 보험료를 지불하는데 국가의 재정적인 도움을 제공받을 수 있게 될 것입니다. 온라인이나 전화 또는 직접 방문하여 자신에 알맞는 건강보험을 구입할 수 있습니다.
Covered California 를 통하여 개인이나 소규모 자영업자들이 서로 다른 건강 보험들을 비교해 볼 수 있으며 개인들은 연방 정부에서 제공하는 보험료를 줄여줄 수 있는 재정적인 보조를 수혜 할 수 있는 자격이 있는 지 그리고 수혜 자격이 있다면 얼마나 지원 받을 수 있는 지등을 알아볼 수 있으며 또한 메디칼 보험 수혜 자격 여부도 확인할 수 있습니다.
25명 미만의 종업원을 가진 고용주가 종업원 건강 보험료를 낮추어 줄 수 있는 소기업 세금 보조를 받을 수 있는지 여부도 확인할 수 있습니다.
누가Covered California를 통하여 건강 보험에 가입할 수 있습니까?
종업원 건강 보험이나 다른 정부 보조 건강 보험에 가입되어 있지 않은 사람으로 법적인 체류 자격이 있는 캘리포니아 주민
50명 이상(의무적이며 미가입시 벌금) 또는 미만 (권장사항이며 벌금은 해당없음)의 풀타임 종업원을 가진 고용주
Covered California 를 통하여 언제 이 보험을 구입할 수 있습니까?
2014년도부터 시행되는 이 건강 보험에 가입하기 위해서는 금년 말경 (구체적인 등록 시작 일자는 추후 발표) 부터 2014년 3월31일까지의 등록 기간 (open enrollment period) 에 등록하시고 구입하셔야 합니다. 만약 이 기간에 등록하지 못한 경우에는 보험 혜택을 받지 못하게 되지만 실직을 했거나 배우자가 사망하였거나 아이를 출산등의 중대한 사유가 있을 때에는 이러한 일이 발생한 날로부터 60일동안의 특별 등록 기간내에 가입하시면 됩니다. 다음 등록 기간은 2014년 10월에 시각되며 이는 2015년을 커버하는 보험이 될 것입니다.
Covered California 를 통하여 어떤 종류의 건강 보험이 제공됩니까?
개인 보험 시장에서 구입할 수 있는 보험과 같은 품질의 좋은 건강 보험이 제공되며 중요한 부분들이 다 커버될 것입니다. 또한 이러한 전통적인 건강 보험 뿐만 아니라 재정 상황이 어려운 환자에게 의료 응급시의 지급이 불가능한 과도한 치료비에 대하여 보상해주는 (Catastrophic coverage) 보험도 제공됩니다. 이 보험에서는 일상적인 진료비, 약값 그리고 응급실 이용비(emergency room visits) 등을 보상해주는 것이 아니라 본인의 능력으로는 도저히 감당할 수 없는 과도한 의료비를 커버해 줍니다. 이 보험에서는 30세까지만 커버해주거나 혹은 지급 능력이 없거나 재정적인 곤란을 겪고 있다는 확인서를 받는 경우에만 커버해주고 있습니다.
가입 가능한 건강 보험에는 어떤 종류가 있습니까?
네가지 기본적인 플랜, 즉 백금(Platimum), 금(Gold), 은(Silver), 동(Bronze) 의 4가지 보험이 있어 비교가 용이하게 되어 있고 금속의 가치가 올라감에 따라 보험료가 올라가는 대신 커버해주는 의료비용이 많아짐을 의미합니다. 따라서 신청인의 건강상태와 재정 상황에 따라 보다 많은 보험료를 내고 더 많은 의료 보험의 혜택을 받을 지 또는 적은 보험료를 내고 본인이 좀 더 많은 의료비를 부담할 것인지등을 결정하여야 할 것입니다.
건강 보험 구입비는 얼마나 됩니까?
건강 보험 비용은 구입하고자 하는 보험의 커버리지를 얼마나 많이 선택할 것인가 그리고 건강 보험 비용을 보조해주는 세금 크레딧과 같은 정부의 재정적인 보조 수혜자격이 있는가 여부에 달려 있습니다. 세금 크레딧은 Covered California 를 통해서만 지원 받을 수 있으며 캘리포니아의 많은 저소득층 주민들이 어떤 건강 보험에 가입하더라도 저렴한 의료비의 혜택을 누릴 수 있게 됩니다.
보험료를 낮추는데 도움을 주는 정부의 보조 혜택에는 어떤 것들이 있나요?
2014년부터 시행되는 개인 건강 보험에는 다음과 같은 3가지 방법으로 혜택을 받게 됩니다.
1. 세금 크레딧(Tax credits): 일정 소득 수준 이하인 개인이나 가정으로 종업원 건강 보험이나 정부 프로그램에서 제공하는 건강 보험에 가입되어 있지 않을 경우 이 세금 크레딧의 혜택을 받아 의료 보험 비용을 줄일 수 있게 됩니다. Covered California 를 통하여 건강 보험에 가입하게 되면 즉시 세금 크레딧이 적용되어 의료 보험료를 줄일 수 있게 됩니다.
2. 비용 분담 보조금: 이 보조금을 통해 개인이 직접 부담해야하는 코페이등 기타 의료비를 줄여줍니다.
3. 메디칼 보조: 2014년부터 캘리포니아에서는 메디칼 (다른 주에서는 메디 케이드) 수혜 자격을 확대 시행하게 되어 장애자를 포함한 65세 미만이라도 개인 년 소득이 $15,000 그리고 4인 가족 년 소득이 $31,180 미만일 경우 무료 메디칼의 혜택을 받을 수 있습니다.
세금 크레딧(Tax credit) 의 수혜 자격은 무엇인가요?
세금 크레딧은 일정 수준 이하의 소득을 가진 개인이나 가정으로 종업원 건강 보험에 가입되어 있지 않는 경우에 주어집니다. 세금 크레딧의 수혜자격은 소득에 대한 연방 빈곤 기준에 의해 결정되며 수혜 금액의 크기는 소득이 더 적은 자에게 상대적으로 더 많은 혜택이 돌아가는 슬라이딩 스케일 (sliding scale) 로 결정됩니다. 소득이 연방 빈곤 기준의 138% 로 부터 400% 까지 사이에 해당되는 개인이나 가정에 이 세금 크레딧이 제공됩니다. 즉 금액으로 말하면 개인인 경우 년소득 $44,680 까지 4인 가족의 경우 년소득 $92,200 까지 수혜 자격이 있습니다.
세금 크레딧에는 알고 있어야 할 다음과 같은 몇가지 중요한 사항이 있습니다.
Ÿ 세금 크레딧은 건강 보험료를 낮추어 줍니다.
Ÿ 세금 크레딧은 저소득층 및 중산층 개인이나 가정을 도와줍니다.
Ÿ 세금 크레딧은 보험 가입시에 보험료에 적용됩니다.
Ÿ 세금 크레딧은 Covered California 를 통해서 건강 보험에 가입할 때만 적용됩니다.
Ÿ 세금 크레딧은 Covered California 에 의해 건강 보험에 직접 지급됩니다.
Ÿ 세금 크레딧은 년말에 년초 예상한 소득과 다를 경우 실질 소득에 의해 조정될 것입니다.
25 명 이하의 종업원을 가진 소 기업도 일정한 기준을 충족하면 세금 크레딧의 수혜 자격이 주어집니다.
세금 크레딧의 혜택을 얼마나 받을 수 있습니까?
세금 크레딧 혜택의 크기는 소득의 크기와 가족수에 따라 결정됩니다.
캘리포니아 주민이나 가정에 제공되는 혜택에 대한 예는 아래와 같습니다.
|
가족수 |
년 소득 |
년 건강 보험료 (정부 보조 제외) |
년 연방 정부 보조금 |
본인및 가정 부담 년 건강 보험료 |
|
4 |
$31,900 |
$12,300 |
$11,100 |
$1,200 (월 $100) |
|
4 |
$88,800 |
$12,300 |
$3,900 |
$8,400 (월 $700) |
|
1 |
$27,000 |
$4,548 |
$2,460 |
$2,100 (월 $175) |
세금 크레딧은 건강 보험을 구입함과 동시에 제공됨으로 전체 비용을 지불할 필요없이 본인 부담분만 지급하면 됩니다. 세금 크레딧은 Covered California 를 통해서 구입한 건강 보험에만 제공되며 Covered California 에 의해 직접 보험회사에 지급됩니다.
건강 보험을 구입해야만 합니까?
건강 보험이 없으면 구입해야 합니다. 2014년 부터는 18세 이상 모든 사람들이 건강 보험에 가입되어야 하며 만약 가입하지 않으면 벌금을 물어야 합니다. Covered California 를 통해 가입하지 않아도 되는, 건강 보험으로 인정되는 보험들은 종업원 보험, 개인 보험 그리고 메디케어, 메디칼 등입니다.
벌금은 3년에 걸쳐 부과되며 시간이 갈 수록 더 많은 벌금을 내게 됩니다. 2014년에는 년소득의 1% 또는 $95 중에서 큰 금액을 내야 합니다. 2016년까지는 년소득의 2.5% 또는 $695 중에서 큰 금액을 벌금으로 납부해야 합니다. 즉 2014년에 건강 보험이 없이 지낸다면 년말 세금 보고를 할 때 이 벌금을 계산하여 납부하게 됩니다.
그렇지만 다음 조건에 해당되는 사람들은 벌금을 내지 않아도 됩니다.
Ÿ 건강 보험료로 본인 수입의 8% 이상을 지급해야 하는 사람 Ÿ 세금 보고에 필요한 기준 금액 미만의 소득자 (2012년 개인 $9,750, 2자녀를 둔 부부 $27,100) Ÿ 종교적인 면제 수혜 자격이 있는 사람 Ÿ 법적 체류 자격이 없는 이민자 Ÿ 감옥에 있는 죄수 Ÿ 아메리카 원주민
50명 이상의 종업원을 가진 회사가 건강 보험을 종업원들과 가족에게 제공하지 않을 경우 2014년부터 벌금이 부과될 것입니다.
2014년 하반기에 Covered California 에서 시장터 (marketplace) 를 개설하여 2014년 부터 적용하게 될 건강 보험 가입을 무 보험자들로 부터 접수받게 됨으로 구체적인 일정이나 가입 방법, 그리고 비교 대상 보험 플랜등을 개설 될 예정인 시장터 (marketplace) 를 통해 확인 할 수 있게 될 것입니다.
새로운 건강 보험 개혁법하에서 변경된 주요 사항은 무엇입니까?
새로운 건강 보험 개혁법 (Affordable Care Act) 하에서는 모든 신규 건강 보험들은 다음과 같은 기준에 부합되어야 합니다.
Ÿ 모든 보험회사에서는 보험료를 인상할시에는 정당한 근거를 제시해야 합니다. 수령한 보험료의 80%는 급여, 광고비등의 관리비에 쓰여지지 않고 건강 보험의 질을 향상시키는데 사용되어야 합니다.
Ÿ 주요한 건강 보험 혜택에 대하여는 평생 수혜 상한선을 두어서는 안됩니다.
Ÿ 모든 새로운 건강 보험들은 유방암 검사, 대장암 검사등과 같은 질병 예방을 위한 검사는 물론 모유 수요 보조, 피임, 가정 폭력 진단 등의 여성을 위한 서비스들도 커버해야 합니다. 보험회사에서는 이러한 서비스들에 대하여 코페이나 디덕터블등을 적용해서는 안됩니다.
Ÿ 새로운 건강 보험들에서는 다음과 같은 10가지의 중요한 건강 보험 혜택을 포함하여 제공해야 합니다.
- 환자의 보행을 위한 케어
- 응급 서비스
- 입원
- 출산 및 신생아 케어
- 정신 건강 및 약물 중독 치료
- 처방약
- 재활치료 및 기구
- 각종 검사
- 예방 의료 서비스 및 만성병 치료 보조
- 치과, 안과
Ÿ Covered California 에서는 건강 보험 플랜들 상호간에 구체적으로 쉽게 비교가 될 수 있도록 표준화된 정보를 제공하여 비용및 커버리지 내용별로 구분 (플래티넘, 금, 은, 동- 4가지 기본 플랜) 하여 놓았기 때문에 가입하고자하는 플랜에 대한 예상 비용과 커버리지를 쉽게 확인할 수 있습니다.
최병태 사회 복지사
koreansocialservice.com 운영자
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