이미 앓고 있는 질병(pre-existing medical condition) 때문에 일반 의료 보험회사에서 가입 신청을 거절할 경우에는 다음과 같은 2가지 방법 (PCIP, MRMIP)으로 보험 가입을 고려할 수 있습니다.
PCIP (Pre-Existing Condition Insurance Plan) 보험은 무엇입니까?
이 보험은 캘리포니아에 거주하는 주민으로 일반 의료 보험의 가입이 거절된 사람들에게 연방 정부에서 제공하는 건강 보험입니다. 이 보험은 신청전 6개월 동안 건강 보험 혜택을 받지 못한 사람들에게만 가입이 허용됩니다. 이 보험은 2013년 12월 31일 (새로운 연방 건강 보험이 시작되는 시점) 까지만 유효합니다. 왜냐하면 이 날 이후로는 새로운 연방 개혁 보험의 규정에 의해 기존 질병을 앓고 있는 환자에게 도 일반 보험 가입 거절을 할 수가 없게 됨으로 더이상 이 보험 (PCIP) 의 필요성이 없어지기 때문입니다.
MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program) 보험은 무엇입니까?
이 보험은 기존 질병때문에 다른 건강 보험 가입이 거절된 캘리포니아 주민들에게 제공되는 의료 보험이며 주정부에서 제공하는 보험으로 수혜 자격, 년간 디덕터블, 년간 수혜 한도 및 월 보험료등에 있어서 PCIP 보험과는 차이가 있습니다. 중요한 것은 만약 이 보험에 이미 가입되어 있으면 적어도 6개월동안 무보험이어야 만 가입이 가능한 PCIP 보험은 신청할 수 없습니다. PCIP 보험이나 MRMIP 보험을 신청할 때는 두가지 보험중에 하나를 선택할 수 있도록 두 보험에 대한 자격 여부를 함께 검토하게 됩니다. 따라서 두 보험에 대한 수혜 자격 여부를 결정하기 위해 두 보험에 대한 신청서를 동시에 제출하는 것이 필요합니다. 어느 보험을 선택할 것인가에 대한 여러분의 대답은 PCIP 보험 신청서상의 질문 14번에 표시하도록 되어 있습니다. 보험 선택에 대한 응답이 없을 경우 PCIP 보험으로 자동 등록시키게 됩니다. MRMIP 보험은 가입 가능 인원수가 제한 (enrollment cap) 되어 있습니다.
두 보험의 다른 점은 무엇입니까?
- PCIP 보험은 미국 시민권자나 또는 영주권자로서 소셜 번호가 있는 사람이 신청가능하나 MMRMIP 보험은 소셜 번호를 갖고 있지 않은 사람도 신청 가능함.
- PCIP 보험은 지난 6개월동안 무보험이어야 만 신청이 가능함.
- PCIP 보험은 부양 가족의 보험이 한 신청서상에서 허용되지 않으나( 유자격일 경우 신청인당 개별 신청서를 작성해야 함) MRMIP 보험은 부양 가족의 보험도 신청서 상에 기록하도록 되어있음.
- MRMIP 보험은 가입 가능 인원수의 제한이 있고 현재는 신청시 대기자 명단에 접수되고 있음.
- PCIP 보험의 년간 디덕터블은 $1,500 이고 MRMIP 보험의 년간 디덕터블은 $500 임.
- PCIP 보험의 브랜드 처방약 디덕터블은 $500 이고 MRMIP 는 디덕터블 없음
- PCIP 보험은 년간 수혜 한도 (annual benefit cap) 가 없으며 MRMIP 보험은 $75,000 임.
- PCIP 보험은 평생 수혜 한도 (lifetime benefit cap) 가 없으며 MRMIP 보험은 $750,000 임.
- PCIP 보험은 연방 정부 보험이며 MRMIP 보험은 캘리포니아 주 정부 보험으로 주정부와 계약을 맺은 Anthem Blue Cross, Contra Costa Health Plan, Kaiser 등 보험에서 취급하고 있음.
- PCIP 보험은 기존 질병 기간에 관계 없이 커버되지만 MRMIP 보험은 최근 3개월 동안에 발생한 질병에 대하여는 커버되지 않음.
PCIP 보험 수혜 자격은 다음과 같습니다.
- 캘리포니아 주민이어야 함
- 신청서 접수전 6개월동안 건강 보험 혜택을 받지 못한 사람.
- 시민권자 나 영주권자
- 소셜 번호가 제시되어야 함
- 지난 12개월 기간내에 기존 질병때문에 보험 가입이 거절된 사람으로 다음과 같은 내용이 입증되어야 함
• 지난 12개월 동안에 건강 보험 가입이 거절되었다는 내용의 편지
• 보험 커버를 원하는 지역의 MRMIP 보험료보다 더 많은 보험료를 내고 있는 건강 보험 가입자
월 소득 한도 금액은 얼마입니까?
이 프로그램에는 월 소득 한도 금액이 없습니다.
재산 한도는 얼마입니까?
이 보험에서는 재산 소유 여부를 고려하지 않습니다.
PCIP 보험에 어떻게 가입하나요?
이 보험에 가입 신청할 경우 작성된 신청서는 첫월 보험료와 필요한 서류들과 함께 다음의 주소로 우송하면 됩니다.
Pre-Existing Condition Insurance Plan
P.O. Box 537032
Sacramento, CA 95853-7032
신청서 요청이나 작성시 의문이 있을 경우 전화 1-877-428-5060 으로 문의하시거나 이름과 주소 그리고 전화번호를 적어 이메일, PCIP@mrmib.ca.gov 으로 신청서를 요청하십시요.
MRMIP 보험은 어떻게 신청하나요?
이 보험에 가입 신청할 경우 작성된 신청서는 첫월 보험료와 필요한 서류들과 함께 다음의 주소로 우송하면 됩니다.
California Major Risk
Medical Insurance Program
P.O. Box 9044
Oxnard, CA 93031-9044
신청서 요청이나 질문사항은 신청서 접수처 전화 1-800-289-6574 으로 문의하시기 바랍니다.
PCIP 보험료는 얼마나 됩니까?
보험료는 신청자의 나이와 거주 장소에 따라 결정됩니다. 보험료에 대한 문의는 전화 1-877-428-5060 으로 구체적인 보험료 금액을 문의 할 수 있습니다.
PCIP 보험에서 제공하는 수혜 내용은 무엇인가요?
이 보험에서는 예방 의료, 입원, 의사 진료, 처방약, 각종 검사및 엑스레이 서비스, 그리고 가정 간호및 호스피스 간호 등 다양한 서비스가 제공됩니다. 그러나 치과, 안과등의 서비스는 제공되지 않습니다.
PCIP 보험의 본인 부담 의료비 (co-payment) 는 얼마나 됩니까?
본인 부담 의료비는 의료서비스를 제공해주는 의사가 PCIP 보험에 등록 가입 (in network) 되어 있는지 또는 가입되어 있지 않는지 (out of network) 에 따라 달라집니다.
이 보험에 등록 가입되어 있는 의사의 서비스를 받을 경우:
- 예방 의료 서비스: 무료
- 의사 방문 진료: $25
- 처방약: $5 (generic 약), $15 - $30 (brand 약)
- 기타 다른 모든 서비스: 서비스 수수료의15%
이 보험에 등록 가입되어 있지 않는 의사의 서비스를 받을 경우:
- 예방 의료 서비스: 서비스료의 50%
- 의사 방문 진료: 서비스료의 50%
- 처방약: 이 플랜에 가입되어 있지 않은 약국에서 구입시 약값의 50%
- 기타 모든 서비스: 서비스료의 50%
PCIP 보험에는 년간 적용되는 디덕터블이 있나요?
년간 적용 디덕터블이 있으며 의료 서비스가 “in-network” 인지 또는 “out-of-network” 인지에 따라 달리 적용됩니다.
In-Network 년간 디덕터블:
- 의료 서비스에 대한 년간 디덕터블 금액: $1,500
- 브랜드 처방약에 대한 년간 디덕터블 금액: $500
Out-of-Network 년간 디덕터블:
- 의료 서비스에 대한 년간 디덕터블 금액: $3,000
- 브랜드 처방약에 대한 년간 디덕터블 금액: $500
PCIP 보험에는 년간 본인이 부담해야하는 의료비의 최고 한도가 있습니까?
년간 본인이 부담해야할 최고 한도가 있으며 “in-network” 인가 “out-of-network” 인가에 따라 최고 한도 금액이 달라집니다.
- “in-network”인 경우 본인 부담 년간 최고 한도 금액: $2,500
- “out-of-network” 인 경우 본인 부담 년간 최고 한도 금액: 한도 없음.
PCIP 보험 신청서는 승인 받는데 얼마나 걸립니까?
매월 10일 이전에 신청하여 검토가 끝나면 다음달 1일부터 효력이 발생됩니다.
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최병태 사회 복지사
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